Achterstallig onderhoud mede oorzaak treinontsporing Hilversum

De treinontsporing nabij station Hilversum op 15 januari van dit jaar was mede het gevolg van achterstallig onderhoud aan een wissel. Dat schrijft de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het vandaag gepubliceerde rapport. Daarbij wijst de Onderzoeksraad op het gevaar dat de spoorveiligheid onbedoeld te weinig aandacht kan krijgen als het onderhoud zich te eenzijdig richt op het tegengaan van treindienstverstoringen.

De intercity ontspoorde toen deze, kort na vertrek van station Hilversum, over een wissel reed. Nadat het eerste deel van de trein op het wissel rechtdoor was gereden, werd het achterste deel van de trein plotseling naar het naastgelegen spoor geleid en daardoor ontspoorde de trein. Een tegemoetrijdende trein kon op tijd tot stilstand worden gebracht, waardoor een botsing werd voorkomen. 

Defect wissel
De ontsporing is veroorzaakt door een vermoeiingsbreuk in een klein onderdeel (ring) van het wissel. Door de breuk ontstond er tijdens de treinpassage een verkeerde wisselstand. De vermoeiingsbreuk kon ontstaan doordat de ring tijdens het fabricageproces slecht was afgewerkt en doordat het wissel in slechte staat verkeerde. Het wissel was op onderdelen dermate versleten, dat de wielen van passerende treinen regelmatig de wisseltong schampten; het ´aanrijden van de tong´. De gebroken ring was niet berekend op de extra krachten die met deze aanrijdingen gepaard gaan. Na de ontsprong werden ook 500 andere wissels met spoed gecontroleerd. Daarbij bleek dat het schrampen van wissels bij meer wissels voorkwam. 

Onderhoud en kennisdeling
Uit het onderzoek van de Raad is gebleken dat ProRail het tegengaan van tongaanrijdingen niet afdwong in de onderhoudsvoorschriften aan de onderhoudsaannemers. Bovendien was ProRail niet op de hoogte van de slijtage aan het wissel. Daardoor kon het gebeuren dat een druk bereden wissel onveilig was, zonder dat dit werd opgemerkt en aangepakt.

Spoorveiligheid
Door de toegenomen maatschappelijke druk op het verbeteren van de spoorprestaties, richt het spooronderhoud zich sterker dan voorheen op het tegengaan van verstoringen. De Raad wijst in zijn rapport op het gevaar dat deze ontwikkeling onbedoeld ten koste kan gaan van de spoorveiligheid. Als het spooronderhoud te eenzijdig wordt gericht op het voorkomen van treindienstverstoringen, kan het gebeuren dat onderdelen die van belang zijn voor de veiligheid ongemerkt te weinig onderhoud krijgen. Het wissel waarop de ontsporing bij Hilversum plaatsvond is hiervan een voorbeeld.

Geen lering
Doordat ProRail, de leverancier van de wisselsteller en de onderhoudsaannemers onvoldoende kennis en ervaringen uitwisselden, werd het risico van deze aanrijdingen niet onderkend. Ook werd er geen lering getrokken uit twee ernstige treinontsporingen in Engeland waarbij eveneens dat probleem aan de orde was, stelt De Raad. "Op grond van die ongevallen hadden de spoorbedrijven kunnen weten dat tongaanrijding, zelfs in een kort tijdsbestek, ernstige schade aan een wissel kan veroorzaken en dus moet worden bestreden", meldt de Onderzoeksraad in een persbericht.

Aanbevelingen niet opgevolgd
Ook de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) concludeerde eerder dit jaar al dat de Nederlandse spoorsector onvoldoende lering trekt uit incidenten met ontspoorde treinen. Zo zijn de aanbevelingen van de ILT en de Onderzoeksraad op het gebied van mankementdetectie niet altijd opgevold, concludeerde de ILT na onderzoek van een ontspoorde goederentrein in Borne.