NS en ProRail nemen maatregelen na kritisch rapport treinbotsing Amsterdam

Vlak voordat zaterdag 21 april 2012 twee treinen bij Amsterdam Westerpark met elkaar botsten, merkte noch de machinist, noch de verkeersleiding, noch de beveiligingstechniek op dat één van beide treinen door een rood sein was gereden. Vanwege werkzaamheden aan het spoor was de dienstregeling bovendien te krap gepland. Dat schrijft de Onderzoeksraad voor Veiligheid vandaag in het rapport ‘Treinbotsing Amsterdam Westerpark’. Het onderzoek laat ook zien dat NS meer moet doen om letsel bij reizigers te beperken.

Door de treinbotsing tussen een sprinter en een intercity raakten op 21 april tenminste 190 van circa 425 inzittenden gewond, van wie ruim 20 ernstig. Eén van de ernstig gewonde reizigers overleed de dag na het ongeval. Op de dag van het ongeval was er door werkzaamheden slechts 1 spoor beschikbaar, waardoor treinen van beide richtingen over hetzelfde spoor moesten. De dienstregeling was die dag te krap gepland, waardoor de hele dag veel rode seinen nodig waren om het treinverkeer veilig te laten verlopen. De machinist van de sprinter maakte een vergissing en reed op dit traject een rood sein voorbij, waardoor de sprinter en de intercity frontaal op elkaar af reden en uiteindelijk botsten.

Waarschuwing
Volgens de Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft NS aan zijn machinisten onvoldoende duidelijk gemaakt dat zij na het passeren van een geel sein hun volledige aandacht op het volgende sein moeten richten. De machinist krijgt momenteel ook geen waarschuwing als het mis gaat. De aangepaste planning die NS vanwege de werkzaamheden had gemaakt, was strijdig met de planningsnormen van spoorbeheerder ProRail.

Automatisch stilstand
NS en ProRail moeten volgens de Onderzoeksraad zorgen voor een conflictvrije planning en uitvoering van het treinverkeer. Verder wil de Onderzoeksraad dat NS een systeem invoert dat waarschuwt bij het naderen en passeren van een rood sein. ProRail moet zorgen dat treinen automatisch tot stilstand worden gebracht als een machinist door rood dreigt te rijden, dat de treindienstleiders dan worden gewaarschuwd en dat de seinen voor inhalende of tegemoetkomende treinen automatisch op rood worden gezet.

Maatregelen
NS en ProRail hebben inmiddels aangekondigd een belangrijk deel van deze aanbevelingen over te nemen. Een overzicht van maatregelen die NS en ProRail nemen:

• Bij een aangepaste dienstregeling wordt er extra tijd gereserveerd om treinen te laten kruisen of te passeren. Als er bij werkzaamheden of verstoringen rode seinen moeten worden ingepland, dan gebeurt dat alleen op logische plaatsen (zoals stations en wachtsporen). Nu kan dat ook op onverwachte of onlogische plekken gebeuren.
• De spoorbranche is gaan werken met een nieuw plansysteem (Donna) dat risico´s op gevaarlijke situaties in het spoorboekje dagelijks herkent en dit actief meldt aan de planners, waar dit voorheen handmatig gebeurde.
• Nieuwe alarmeringssystemen voor treinpersoneel om machinisten te waarschuwen dat er een rood sein aankomt. ProRail voert een automatisch alarmeringssysteem in dat waarschuwt als een trein door rood is gereden en op een andere trein dreigt te botsen, zodat de treindienstleider machinisten tijdig kan waarschuwen.
• Er wordt extra geïnvesteerd in het beveiligingssysteem ATB-vv, dat ook bij lagere snelheden (< 40 km/u) een trein stilzet bij een te snelle nadering van een rood sein. Landelijk zijn eind 2012 ongeveer 1700 seinen uitgerust met ATB-vv. Komend jaar wordt 25 miljoen euro gebruikt om dit aantal verder uit te breiden met circa 800 seinen.

NS en ProRail willen het vangnet van ATB-vv bovendien nog verder vergroten. Daarvoor zal de spoorbranche een voorstel voorbereiden voor de staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu. 

Systemen werkten deels
De Onderzoeksraad heeft echter ook kritiek op de botsveiligheid van treinen. Het valt op dat één van beide treinen weliswaar beschikt over voorzieningen om de impact van botsingen te beperken zoals crash-absorbers, maar dat deze maatregelen slechts gedeeltelijk werken bij een botsing van twee verschillende treintypes.

Zorgplicht
NS heeft zich bij de aanschaf en revisie van treinen beperkt tot de wettelijke technische minimumeisen. De Onderzoeksraad concludeert dat NS hiermee geen invulling gaf aan de wettelijke zorgplicht om treinen zo veilig mogelijk te maken. De inspectie Leefomgeving en Transport heeft NS niet aangesproken op zijn wettelijke zorgplicht voor de botsveiligheid van treinen, aldus de raad.