Treinongeval Stavoren door gebrekkige aandacht voor veiligheid

Het treinongeval in Stavoren in juli 2010 is veroorzaakt door gebrekkige aandacht voor veiligheid bij de betrokken bedrijven. Dat blijkt uit het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, dat vandaag is gepresenteerd. Zo heeft ProRail als opdrachtgever van de onderhoudswerkzaamheden verzuimd voldoende veiligheidseisen te stellen aan de verschillende aannemers.

Bij het ongeval in Stavoren op 25 juli 2010 reed een werktrein door een stootjuk, ramde een lege tankauto en vernielde een winkel in watersportartikelen. Uit het onderzoek van de Raad is gebleken dat het ongeval is veroorzaakt doordat de machinist een sein, een bord in plaats van een lichtsein, niet opvolgde en het ATB-systeem niet functioneerde. Dat kwam doordat de machinist een beperkte wegbekendheid had, er zich meerdere mensen in de cabine bevonden, het ATB-systeem van de trein niet correspondeerde met het ATB-systeem van de spoorbaan, er fouten in een werktekening zaten en bepaalde hectometerbordjes langs het spoor ontbraken.

Verder merkt de Raad op dat de risicobeheersing werd overgelaten aan een onderaannemer, zonder dat er goede afspraken waren over de noodzakelijke veiligheidsmaatregelen. De achterliggende factoren bij het ongeval in Stavoren zijn niet uniek. De Raad constateert dat een aantal van de gesignaleerde veiligheidsrisico’s zich ook bij andere overbrengingsritten met zelfstandig rijdende onderhoudsmachines voordoet. Volgens de Onderzoeksraad is dit te wijten aan de wijze waarop de betrokken bedrijven met vervoersbewegingen van deze onderhoudsmachines omgaan. Ze worden beschouwd als ‘gewone’ treinritten waarvoor geen extra beveiligingsmaatregelen nodig zijn, terwijl er wel degelijk sprake kan zijn van andere risico’s of combinaties van risico’s.