Spoorsector trekt onvoldoende lering uit incidenten

De spoorsector heeft onvoldoende lering getrokken uit incidenten waarbij treinen zijn ontspoord door defect materieel. Aanbevelingen van zowel de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) als de Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn op het gebied van mankementdetectie niet opgevolgd. Dat concludeert de ILT na onderzoek van een ontspoorde goederentrein in Borne.

Volgens de inspectie kan schade aan het spoor en treinmaterieel voorkomen worden als vervoerders en onderhoudsbedrijven goed gaan samenwerken en gebruik maken van de relevante informatie. Daarnaast moet de inspectie tussen de verkeersleiding (de treindienstleiders) en de machinisten beter.

Niets gedaan met aanwijzingen
Op 13 november 2013 raakte bij Borne vier kilometer spoor beschadigd doordat één wiel van een goederenwagon beschadigd was. Die wielschade had eerder opgemerkt kunnen worden, stelt de ILT. "Uit het onderzoek blijkt dat de wielschade is ontstaan doordat de bedrijven niets hebben gedaan met eerdere aanwijzingen over de wielkwaliteit", concludeert de inspectie. Die informatie was te halen uit het Quo Vadis-systeem.

Incident was te voorkomen
Het Quo Vadis-systeem meet onder andere het gewicht van een passerende trein en de krachten die een wiel uitoefent op de spoorstaaf. Dit systeem laat al vanaf 2011 een toename zien in de belasting van het spoor en de onbalans tussen de wielen van de betreffende goederenwagen. Bij technische controles zijn de gebreken aan het wiel nooit naar voren gekomen. De vervoerder en het onderhoudsbedrijf hadden op grond van de beschikbare informatie uit Quo Vadis de wagen nader moeten onderzoeken en het wiel zo nodig moeten herstellen. Tijdige reparatie had dit incident kunnen voorkomen, aldus de ILT.

Niet geleerd
In het verleden zijn er eerdere incidenten geweest bij Vleuten en Amsterdam Muiderpoort, maar de spoorsector heeft daar onvoldoende lering uit getrokken. De betrokken bedrijven moeten nog dit jaar aan de ILT laten weten welke maatregelen zij nemen om de geconstateerde overtredingen op te heffen om herhaling te voorkomen. 

Communicatie moet beter
De ILT concludeert ook dat de veiligheidscommunicatie tussen de treindienstleider en de machinisten onduidelijk en niet effectief was. Zo kon de machinist van de goederentrein de alarmoproep niet verstaan. De machinist van een passerende Sprinter kon geen contact krijgen met de treindienstleider, omdat deze een fout had gemaakt bij het bedienen van het telecommunicatiesysteem.

Oefenen
Inmiddels heeft ProRail de jaarlijkse herinstructie van treindienstleiders uitgebreid met het oefenen in het opzetten en afbreken van een alarmoproep. Dit om fouten bij het bedienen van het telecommunicatiesysteem zoveel mogelijk te voorkomen.